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1、首先基本资料！包括病人姓名，年龄，性别，籍贯，出生年月，常住地等！其次是主诉！然后是病人疾病史，家族史，药敏史，曾经有无手术记录，若是女性还应该有月经史再次是病人各个系统的检查．．然后是查体．．然后是入院检查结果！然后是病历小结．．最后是诊断名称．．签名．．日期．．住院病人的病历阶段小结通常一个月写一次，包括一个月病人在院的情况，有无不良主诉，查体有无异常用了某种药物治疗，有无手术，术后伤口愈合情况等等阶段小结1.书写要求对原诊断的修改及新诊断的提出，应说明理由。
2、若住院总日数在35日以内者，可免写阶段小结。
【资料图】
3、交（接）班记录、转出（入）记录均可代替阶段小结。
4、2.书写格式及内容记录日期 时间 阶 段 小 结姓名 性别 年龄 民族 婚姻 籍贯 职业住院日期：手术日期：转科日期：转科科别：主诉：入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。
5、入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。
6、1.主要疾病诊断2.其它疾病诊断诊治经过：住院期间病情演变过程需详细书写时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中还存在什么问题均需说明。
7、目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。
8、目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。
9、1.主要疾病诊断2.其它疾病诊断诊疗计划：无论患者病情明显好转或恶化，均应根据目前诊断及病情变化的趋势，调整或重新制定下一步的诊疗方案，内容应具体。
10、首先基本资料！包括病人姓名，年龄，性别，籍贯，出生年月，常住地等！其次是主诉！然后是病人疾病史，家族史，药敏史，曾经有无手术记录，若是女性还应该有月经史再次是病人各个系统的检查．．然后是查体．．然后是入院检查结果！然后是病历小结．．最后是诊断名称．．签名．．日期．．住院病人的病历阶段小结通常一个月写一次，包括一个月病人在院的情况，有无不良主诉，查体有无异常用了某种药物治疗，有无手术，术后伤口愈合情况等等。
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